Terapia miejscowa u pacjentów dermatologicznych to terapia bardzo wymagająca i czasochłonna, a jej skuteczność zależy nie tylko od prawidłowo wykonanego zabiegu, lecz przede wszystkim od prawidłowo dobranego preparatu i częstotliwości wykonanych zabiegów.
Problem w tym, że wybór ten jest bardzo trudny. Duża liczba nowych produktów pojawiających się w ostatnich latach na polskim rynku weterynaryjnym sprawia, że często to właściciel podejmuje decyzje o zakupie szamponu, pianki, sprayu czy emulsji. I to jest niestety najczęstsza przyczyna nieskuteczności tej formy terapii.
Nie jest sztuką zakup. Sztuką jest wybór prawidłowego preparatu, a do tego konieczna jest wiedza i doświadczenie.
W przypadku psów ze skłonnością do reakcji alergicznych, a szczególnie do atopowego zapalenia skóry należy brać pod uwagę stałą konieczność kontrolowania świądu, leczenia występujących zmian skórnych i utrzymania maksymalnie wydłużonej fazy remisji w atopii.
Preparaty do terapii miejscowej - szampony, emulsje, spraye - można podzielić na 3 podstawowe grupy: środki do leczenia pacjentów w fazie ostrej-reaktywnej, do leczenia fazy przewlekłej oraz do utrzymania fazy remisji, zwanej fazą proaktywną.
Przy wyborze terapii miejscowej należy sobie zdać sprawę, że skóra u psa ze skłonnością do reakcji nadwrażliwości to narząd zarówno dysfunkcyjny z powodu defektu bariery naskórkowej oraz zaburzeń immunologicznych, jak i „wybrakowany” z powodu nieprawidłowej produkcji czynnika nawilżającego. Dlatego dobre preparaty do terapii miejscowej działają wielokierunkowo.
Warto podkreślić, że aktualna definicja atopii wskazuje, że jest to choroba nieuleczalna i przewlekła, a jej kontrola powinna trwać od pojawienia się pierwszych objawów klinicznych do końca życia pacjenta. Nie oznacza to jednak, że dobór leków do kontrolowania tej formy nadwrażliwości ma być jednakowy przez cały czas. Powinien on być dopasowany do fazy choroby.
Terapia reaktywna polega na wprowadzeniu leków przeciwzapalnych w momencie pojawienia się objawu świądu i/lub zmian skórnych w formie wykwitów pierwotnych w postaci rumienia, grudek czy samouszkodzeń. Dotyczy to zarówno terapii ogólnej, jak i miejscowej.
Terapia miejscowa polega na zastosowaniu preparatów zawierających składniki o działaniu rzeciwzapalnym. W Polsce do tej formy terapii wykorzystuje się preparaty w formie szamponu, emulsji, pianki, płynu i sprayu zawierające pramoxynę pochodzącą z koloidalnego wyciągu owsa, czy też pochodne aloesu lub mentolu, a także kwas mlekowy, lidokainę i alantoinę. Od niedawna w Polsce pojawiła się nowa linia preparatów, które poza wcześniej wymienionymi składnikami zawierają również preparaty z glikokortykosteroidami w formach uniemożliwiających wchłanianie glikokortykosteroidów do krwioobiegu (np. acetonid, aceponian, fluironian etc). Taka kombinacja substancji czynnych zdecydowanie zwiększyła skuteczność terapii miejscowej w leczeniu nie tylko fazy reaktywnej atopii, ale również w leczeniu alergii kontaktowej i innych typów reakcji alergicznej np. po ukąszeniach stawonogów.
Po ustąpieniu ostrej fazy atopii należy zakończyć terapię reaktywną i wprowadzić u pacjenta terapię proaktywną. Co ciekawe, u ludzi ten model jest już stosowany od ponad dwudziestu lat, chociaż pierwsze naukowe dowody na skuteczność tego rodzaju terapii zostały opublikowane dopiero w 2009 roku. W medycynie weterynaryjnej lekarze praktycy dopiero od niedawna świadomie wykorzystują terapię proaktywną w fazie remisji atopii, a samo pojęcie terapii reaktywnej używane jest w medycynie weterynaryjnej dopiero od 2017 roku. Chociaż terapia proaktywna jako standard w leczeniu psów atopików została wprowadzona 2 lata temu, to jednak w praktyce w Polsce jest stosowana wciąż bardzo rzadko, a schematyczne postępowanie dotyczące leczenia psów z atopią obejmuje najczęściej jedynie terapię świądu i w najlepszym wypadku regularną i skuteczną ochronę przeciwpchelną. Bardzo niewielu lekarzy praktyków stosuje z pełną świadomością terapię proaktywną zdając sobie sprawę, że właśnie ta forma gwarantuje zarówno niedopuszczenie do fazy ostrej/reaktywnej, jak i maksymalne wydłużenie okresu remisji w przebiegu atopii.
Model terapii proaktywnej atopii u ludzi jest precyzyjnie opisany i polega na stosowaniu przez dwa dni w tygodniu miejscowych glikortykosteroidów lub miejscowych inhibitorów kalcyneuryny w określonej dawce w obrębie skóry objętej w fazie ostrej zmianami skórnymi i przez siedem dni w tygodniu preparatów silnie nawilżających całą skórę pacjenta.
U psów na razie tak precyzyjnego modelu nie opracowano, choć coraz częściej wskazuje się na konieczność tzw. proaktywnej miejscowej terapii weekendowej dotyczącej nieowłosionej części ciała - brzucha, pach i pachwin oraz kanałów słuchowych zewnętrznych, a także przestrzeni międzypalcowych.
Co ciekawe, wykazano, że w takim modelu terapii miejscowej nawet przewlekłe stosowanie glikortykosteroidów nie prowadzi do działań niepożądanych a w szczególności do posterydowej atrofii skóry, nawet pomimo tego, że przypadku stosowania leków w formie emulsji lub kremów dawka substancji czynnej nie jest precyzyjnie określona. Ów brak precyzji wynika stąd, że do tej pory nie stworzono miary do stosowania glikortykosteroidów w tej formie u psów. U ludzi taką jednostką jest tzw. jednostka opuszki palca ( fingertip unit, FTU), która stanowi ilość kremu/emulsji wyciśniętą z tubki o końcówce 5 mm, która mieści się na opuszce palca wskazującego.
Można sobie zadać pytanie dlaczego u psów jest konieczne stosowanie terapii proaktywnej i dlaczego ta forma terapii wydłuża czas remisji? Odpowiedź na to pytanie można uzyskać analizując fazę ostrą atopii. Okazuje się, że u psów z atopią subkliniczny stan zapalny w obrębie skóry utrzymuje się stale podobnie jak wadliwa bariera naskórkowa. Terapię proaktywną należy rozpocząć niezwłocznie po ustąpieniu objawów świądu oraz rumienia i stale kontynuować z różną częstotliwością w zależności od tego czy terapia proaktywna będzie dotyczyć psa z reakcją nadwrażliwości na pylące rośliny, psa z reakcją na roztocza kurzu domowego, czy też pacjenta z reakcją nadwrażliwości na alergeny zimowe i letnie. Idealny model terapii proaktywnej jest trudny do przeprowadzenia nawet przez bardzo zaangażowanego właściciela ze względu nie tylko na koszty i czasochłonność zabiegów, lecz przede wszystkim z powodu konieczności przeprowadzania tych zabiegów bardzo regularnie i z żelazną konsekwencją. Według moich obserwacji dużo łatwiej jest wyegzekwować stosowanie miejscowo emulsji 2 x dziennie przez 7 dni aniżeli regularnie przez cały sezon wysokiej ekspozycji alergenów w każdą sobotę i niedzielę. W dalszej części artykułu przedstawione będą modele terapii proaktywnej stosowane w gabinecie Dermawet w Warszawie.
Terapia proaktywna z użyciem glikortykosteroidów miejscowo ma za zadanie obniżenie aktywności komórek dendrytycznych skóry, utrudnienie zdolności prezentowania alergenu przez komórki prezentujące antygen, zahamowanie migracji limfocytów oraz obniżenie produkcji cytokin prozapalnych.
Do terapii proaktywnej należy wybierać preparaty z glikortykosteroidami działającymi średnio długo w formie uniemożliwiającej przedostanie się leku do krwiobiegu. Za najlepiej nadające się do terapii tego rodzaju uważa się: acetonid triamcinolonu, aceponian hydrokortyzonu oraz furoinian mometazonu. Przy doborze leku do terapii miejscowej zawsze należy należy brać pod uwagę nie tylko formę glikortykosteroidow, lecz również postać leku, uważa się bowiem, że na aktywność działania mają również wpływ nośniki i dodatki.
W terapii proaktywnej poza miejscowym stosowaniem leków w ściśle określonej lokalizacji, w której dochodziło do pierwszych objawów atopii należy również pamiętać o regularnej szamponoterapii obejmującej całą skórę psa. Szamponoterapia powinna być prowadzona równocześnie z użyciem miejscowych środków nawilżających np. w formie oprysków lub pianek, które po prawidłowo przeprowadzonej kąpieli należy zastosować przynajmniej 1 raz w tygodniu.
Jednak w codziennej praktyce duża ilość przypadków dermatologicznych dotyczy pacjentów, którzy przychodzą na konsultację w przewlekłej fazie atopii spowodowanej tym, że dotychczasowe leczenie tej uciążliwej formy alergii polegało na wielokrotnym stosowaniu glikortykosteroidów, najczęściej, co gorsza, w formie iniekcji, a nie tabletek.
Terapia fazy przewlekłej atopii jest długotrwała, bardzo kosztowna i czasochłonna. W tej fazie największym problemem jest najczęściej zakażenie bakteryjne lub drożdżakowe skóry, łojotok oraz silny świąd. W takim wypadku należy rozpocząć leczenie ogólne w formie kilkutygodniowej antybiotykoterapii oraz leczenie miejscowe głównie w formie intensywnej szamponoterapii natomiast stosowanie glikortykosteroidów ogólnie w przewlekłej fazie świądu jest przeciwskazane.
Do terapii miejscowej w przewlekłej fazie atopii należy stosować preparaty o zupełnie innym składzie niż w terapii fazy reaktywnej czy proaktywnej. Najskuteczniejsze będą opryski i szamponoterapia preparatami zawierającymi chlorheksydynę (najlepiej w formie glukonianu), kwas octowy oraz dodatki silnie nawilżające, takie jak mocznik i pochodne chitosanu. W przewlekłej fazie atopii oraz w innych chorobach, w których przebiegu dochodzi do powikłań bakteryjnych, kąpiele powinny być stosowane co 7-10 dni i, co ważne, ostatnia kąpiel powinna być wykonana w 3 tygodnie od zakończenia antybiotykoterapii. Minimalny czas takiej kąpieli to 15 minut masażu sierści oraz skóry w szamponie. Chociaż szamponoterapia jest, jak widać, zabiegiem czasochłonnym, to staje się coraz częstszym zaleceniem w przypadku pacjentów z problemami skórnymi, szczególnie związanymi z zakażeniem bakteryjnym skóry, co jest spowodowane coraz szybszym wzrostem opornych szczepów bakteryjnych.
Po przeprowadzeniu kalkulacji kosztów leczenia miejscowego przez 4 tygodnie fazy przewlekłej u psa o masie ciała 20 kg z atopowym zapaleniem skóry i porównaniu ich z kosztami terapii proaktywnej okazuje się, że koszty terapii fazy przewlekłej są trzykrotnie wyższe od kosztów terapii proaktywnej trwającej 4 miesiące. Po raz kolejny powiedzenie lepiej zapobiegać niż leczyć znajduje zatem swoje uzasadnienie.
& 
